هر آنچه باید از فیزیوتراپی زانو بدانم

یکی از مشکلات شایعی که به دنبال سبک زندگی اشتباه و نداشتن فعالیت های ورزشی در جامعه شاهد آن هستیم زانو درد است.
مفصل زانو علاوه بر نقش ثباتی و تحمل وزن و انتقال نیرو به ساق پا، نقش ویژه ای در تحرک و موبیلیتی فرد دارد و آسیب و درد در این ناحیه میتواند بشدت فعالیت های فرد را مختل کند.
آسیب هایی که در مفصل زانو رخ میدهد ممکن است در اثر ترومای مستقیم و آنی باشد و یا در طولانی مدت ایجاد شده و حالت فرسایشی داشته باشد. این آسیب ها از طریق فیزیوتراپی زانو و انجام مراحل آن درمان میشود

آناتومی مفصل زانو

کمپلکس مفصل زانو درواقع از دو مفصل تشکیل شده، یکی مفصل بین استخوان ران (فمور) و استخوان ساق پا (تیبیا) و دیگری مفصل بین استخوان ران و کشکک زانو (پتلا).
مفصل زانو توسط کپسول مفصلی احاطه شده درون کپسول مفصلی مایع مفصلی وجود دارد که مثل لوبریکانت عمل میکند و به حرکت مفصل کمک میکند.

قسمت انتهایی استخوان ران ، حفره بین کوندیل های فمور و پشت استخوان پتلا توسط غضروف پوشانده شده.
وجود غضروف مفصلی به استخوانها این امکان را میدهد تا بدون سایش روی هم بلغزند و حرکت نرم و روان انجام شود.
غضروف به علت خاصیت ارتجاعی و جذب نیرو دارد و از وارد شدن فشار به مفصل و بروز آسیب در مفصل جلوگیری میکند.
منیسک زانو بافتی از جنس فیبروکارتیلاژ هست یعنی شبیه غضروف و رباط و در عین حال مستحکم. غضروف با دارا بودن خاصیت جذب و پخش نیرو، نیروی وارده به مفصل را جذب کرده و نیرو را به سطح بزرگتری پخش میکند تا از وارد شدن نیرو به یک نقطه و بروز آسیب جلوگیری کند. به علاوه با ایجاد تطابق مفصلی ثبات زانو را افزایش میدهد.

رباط های زانو

رباط ها طناب های محکمی هستند که استخوان ها را کنار هم نگه میدارند و از حرکت بیش از حد استخوان ها نسبت به یکدیگر جلوگیری میکنند.
رباط صلیبی قدامی Anterior cruciate ligament که از قسمت بالا و پشت به استخوان فمور و از پایین و جلو به استخوان تیبیا متصل است و مانع حرکت رو به جلوی استخوان ساق پا میشود.
رباط صلیبی خلفی Posterior cruciate ligament که از جلو به استخوان ران و از عقب به استخوان ساق پا وصل میشود و از حرکت بیش از حد استخوان تیبیا به سمت عقب جلو گیری میکند.

حالت متقاطعی که این دو رباط ایجاد میکند علت این نام گذاری است.

علاوه بر رباط های صلیبی که داخل کپسول مفصل زانو قرار دارند دو رباط طرفی نیز در زانو وجود دارد که خارج از کپسول مفصل هستند.
رباط جانبی داخلی Medial collateral ligament MCL در قسمت داخلی زانو قرار گرفته و از انتهای داخلی استخوان فمور به استخوان تیبیا کشیده میشود. مقاومت در برابر نیروهای به سمت خارج و جلوگیری از حرکت تیبیا به سمت خارج عمل اصلی این رباط است.

رباط جانبی خارجی Lateral collateral ligament رباطیست که در سمت خارج زانو قرار دارد و از انتهای استخوان فمور در سمت خارج به استخوان تیبیا متصل میشود. این رباط مقاومت در برابر نیروهایی که تیبیا را به سمت داخل هل میدهند را به عهده دارد.

آسیب های شایع در مفصل زانو

استئوآرتریت زانو روی ساختارهای مختلف زانو از جمله استخوان، غضروف و سینوویوم زانو تاثیر گذار است. استئوآرتریت باعث احساس درد و سفتی در مفصل همراه است که این علائم بسته به شدت درگیری تشدید خواهند شد .شدت آسیب در۴مرحله دسته بندی میشود که در ادامه به ان میپردازیم.

مرحله اول

در این مرحله غضروف تغییرات مختصری دارد فضای بین مفصلی کاهش نداشته و رادیوگرافی نرمال است.
معمولا بیمار در این مرحله شکایتی از درد زانو ندارد و مراجعه به پزشک نیز در این مرحله اتفاق نمیفتد.

مرحله دوم

در این مرحله شدت اسیب به غضروف بیشتر شده و ممکن است در گرافی استئوفیت ها استخوانسازی اضافه در مفصل زانو دیده شود ولی فاصله مفصلی همچنان طبیعی است و کاهش ندارد.
بیمار ممکن است از درد هنگام فعالیت طولانی یا خشکی زانو پس از نشستن شکایت داشته باشد.

مرحله سوم

در این مرحله شدت آسیب به غضروف افزایش یافته و در عکس رادیولوژی علاوه بر استئوفیت ها کاهش فاصله مفصلی که به علت تخریب و نازک شدن غضروف اتفاق افتاده قابل مشاهده است.
معمولا بیماران هنگام پیاده روی و بالا رفتن از پله درد گزارش میکنند. معمولا بیمار علائمی مثل التهاب در مفصل زانو و خشکی و سفتی زانو را گزارش میکند.

مرحله چهارم

شدیدترین نوع استئوآرتریت است، غضروف مفصلی تقریبا از بین رفته، در نمای رادیوگرافی استئوفیت های بزرگ قابل مشاهده هستند فضای مفصلی به شدت کاهش یافته و ممکن است دو استخوان کاملا درتماس با یکدیگر دیده شوند. در این مرحله علائمی مثل التهاب، افیوژن و تورم اطراف کشکک قابل مشاهده است و شکل ظاهری مفصل به وضوح تغییر میکند. با توجه به اینکه بیمار در چه فازی مراجعه کرده، نوع درمان متفاوت خواهد بود.

در فاز اول معمولا فرد علامت خاصی ندارد و به پزشک مراجعه نمیکند.

در فاز دوم میتوان از مسکن های ضدالتهابی برای کاهش التهاب و درد زانو استفاده کرد. انجام فیزیوتراپی در این مرحله کمک شایانی به کاهش درد و جلوگیری از پیشرفت آسیب میکند.

در فاز سوم درمان های مرحله قبل انجام میشود و ممکن است از درمان های کمتر تهاجمی مثل تزریق کورتون یا PRP نیز استفاده شود.
در مرحله چهارم آسیب به غضروف بسیار شدید و غیرقابل بازگشت است فلذا درمان فرد معمولا با جراحی تعویض مفصل زانو Total Knee Arthroplasty انجام میپذیرد.

درمان فیزیوتراپی در استئوآرتریت زانو

همانطور که گفته شد در فاز اولیه فرد علامت مشخصی ندارد و معمولا در فاز دوم با شروع درد و خشکی در مفصل مراجعه میکند.
درمان های فیزیوتراپی در این مرحله به ۲ منظور انجام میشوند؛

اول کاهش درد

جهت کاهش درد در فیزیوتراپی میتوان از مدالیته های الکتروتراپی استفاده کرد.

دوم جلوگیری از تشدید آسیب با فیزیوتراپی زانو

تحریک های الکتریکی ضد درد مثل TENS و Interferential به منظور کاهش درد و التهاب مورد استفاده قرار میگیرند.
استفاده از امواج اولتراسوند جهت کاهش احساس خشکی در مفصل و کاهش التهاب ناشی از استئوآرتریت موثر است. همچنین امواج این دستگاه با اثر کاهش التهابی خود ساختارهای دیگری در مفصل را که بصورت ثانویه به استئوآرتریت درگیر شده اند ، مثل بورسیت های زانو را بهبود میبخشد. استفاده از Hot pack جهت کاهش خشکی در مفصل و کاهش اسپاسم عضلات

کندرومالاسی یا نرمی غضروف

کندرومالاسی عارضه ای است که در آن غضروف پشت کشکک دچار آسیب شده و نرم میشود. بر خلاف استئوآرتریت که بیماری تخریبی است و بیشتر در سنین بزرگسالی و افراد مسن رخ میدهد، کندرومالاسی گروه سنی جوان را درگیر میکند و به آن آرتروز جوانان نیز گفته میشود. البته این عارضه ممکن است در سنین بزرگسالی نیز باعث ایجاد درد در زانو شده و ریسک ابتلا به آرتروز زانو در سن پایین را افزایش دهد.

علت ایجاد کندرومالاسی چیست؟ با انجام فیزیوتراپی زانو

هنگام خم کردن زانو استخوان پتلا روی غضروف استخوان ران می لغزد، انجام درست این حرکت نیازمند قدرت عضلات چهارسرران است که پتلا را بدون فشار زیاد روی غضروف حرکت دهد. گاهی اوقات به علت ضعف عضله چهارسرران ، و یا قرارگرفتن پتلا در راستای نادرست malalignment هنگام حرکت زانو پتلا به غضروف زیرین ساییده شده و باعث آسیب به غضروف و ایجاد علائم کندرومالاسی میشود.

علائم کندرومالاسی

مشهود ترین علامت کندرومالاسی درد در ناحیه کشکک یا patellofemoral pain است. این درد هنگام فعالیت و خم و صاف کردن زانو و بالا و پایین رفتن از پله ها و برخی فعالیت های ورزشی بیشتر میشود. گفتیم که یکی از علل ایجاد کندرومالاسی malalignment پتلاست، پس گاها شکل ظاهری خود پتلا و راستای قرار گیری آن یکی از علائم مورد توجه در معاینه بالینی است.

احساس کریتپاسیون یا Grinding در مفصل پتلوفمورال

صدای تق تق هنگام حرکت مفصل زانو، البته به شرطیکه با درد همراه باشد یکی از علائم کندرومالاسی است.
بر اساس شدت آسیب به غضروف، کندرومالاسی به ۴ گرید تقسیم میشود.

• گرید۱ در این مرحله غضروف شروع به نرم شدن میکند ولی درد و علائمی نشان نمیدهد
• گرید ۲ غضروف نرم شده و ترک های ریزی در آن ظاهر میشود .
• گرید۳ غضروف نازک شده و بافت در حال تحلیل رفتن هست
• گرید ۴ شدیدترین درجه کندرومالاسی است. بخش قابل توجهی از غضروف تحلیل رفته و باعث سایش استخوانها به هم میشود.

راه های درمان

اگر در فازهای اولیه باشد، چند هفته استراحت و دوری از فعالیت های ورزشی، ثابت نگهداشتن زانو با آتل، کمپرس سرد فشار را از روی مفصل کاهش داده و آسیب به حالت اولیه برمیگردد. اگر شدت آسیب بیشتر باشد مداخلات درمانی از قبیل دارودرمانی و بویژه فیزیوتراپی که موثرترین روش برای درمان و از بین بردن علائم کندرومالاسی است مورد استفاده قرار میگیرد.

دارو درمانی شامل داروهای ضد التهاب برای کاهش درد و التهاب مفصل است که برای مدت چند هفته تجویز میشود.

فیزیوتراپی کندرومالاسی

هدف از فیزیوتراپی در کندرومالاسی زانو کاهش درد و التهاب و برداشتن فشار از روی مفصل و جلوگیری از تشدید آسیب است.
برای کاهش درد و التهاب میتوان از مدالیته های الکتروتراپی شامل تحریکات الکتریکی TENS، اولتراسوند، لیزر پرتوان ، مگنت استفاده کرد.
مهمترین بخش درمان تمرین درمانی و تجویز ورزش هایی است که با هدف افزایش قدرت و استقامت عضلات به فرد آموزش داده میشود.
یک برنامه تمرین درمانی باید شامل تقویت عضلات ۴سر ران، همسترینگ و ابداکتور های مفصل هیپ باشد.

بورسیت زانو

ابتدا باید به آناتومی زانو و نقش بورس در عملکرد زانو بپردازیم:

بورس ها کیسه هایی پر از مایع هستند که در سرتاسر بدن وجود دارند. بورس ها بین تاندون و استخوان، تاندون و عضله ، استخوان و تاندون قرار می گیرند و با خاصیت ضربه گیری خود کمک میکنند تا سایش بافت ها به یکدیگر هنگام حرکت به حداقل برسد و از اسیب جلوگیری شود. گاهی به دنبال عواملی مثل فشار بیش از حد یا ترومای مستقیم و یا عفونت ها، بورس دچار التهاب میشود که به آن بورسیت گفته میشود.

چرا بورسیت زانو ایجاد میشود؟

معمولا بورسیت بدنبال فشار زیاد وارده بر زانو ایجاد میشود. مشاغلی که زانو مکررا تحت فشار است ریسک فاکتوری برای ایجاد بورسیت زانو میباشد مشاغلی مثل معدن کارها، نجارها، لوله کش ها، که طی ساعت های مکرر در وضعیت زانو زدن قرار دارند.
همچنین ورزش هایی مثل فوتبال، بسکتبال، کشتی که احتمال افتادن روی زانو و ترومای مستقیم به زانو در انها زیاد است ورزشکاران را در معرض بورسیت زانو قرار میدهد.

برخی بیماری ها از جمله نقرس، آرتریت روماتویید نیز ریسک ابتلا به بورسیت زانو را افزایش میدهد. نوع دیگری از بورسیت که به آن بورسیت سپتیک گفته میشود توسط عفونت باکتریایی ایجاد میشود. که البته این نوع بورسیت نادر است و معمولا بورسیت ها بدنبال افزایش فشار و یا تروما ایجاد میشوند.

علائم بورسیت زانو را بشناسیم

• تورم در قسمت قدامی زانو
• تندرنس،حساسیت به لمس و گرم شدن زانو
• تغییر رنگ و قرمزی زانو به ویژه در بورسیت سپتیک

تشخیص بورسیت زانو در ابتدا با معاینه بالینی و مشاهده علائم و در نظر گرفتن ریسک فاکتورهای ذکرشده میباشد. برای اطمینان از تشخیص میتوان از یافته های تصویربرداری از جمله ام ار ای و سونوگرافی کمک گرفت.

درمان بورسیت زانو

• در وهله اول بی حرکتی و کاهش فعالیت های فرد،استفاده از cryotherapy و کمپرس سرد در موضع، به منظور کاهش فشار روی بافت و کاهش تورم خط اول درمان است.
• در ادامه میتوان از دارودرمانی و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا همان NSAID ها نیز کمک گرفت.
• در مراحل بعد ممکن است تزریق کورتیکواستروئید در مفصل برای سرکوب التهاب بورس انجام شود.
• در صورتیکه بورسیت عفونی باشد ممکن است خالی کردن مایع عفونی و یا آسپیراسیون مایع توسط پزشک انجام شود.

درمان فیزیوتراپی بورسیت زانو

درمان فیزیوتراپی در بورسیت زانو ترکیبی از درمان های ضد التهابی به منظور کاهش التهاب و تورم زانو و کاهش درد و مهمتر از همه جلوگیری از بروز مجدد بورسیت است. برای کم کردن درد و تورم میتوان از مدالیته های الکتروتراپی ، تحریکات الکتریکی، اولتراسوند با امواج پالس، کرایوتراپی و لیزر پرتوان بهره گرفت. انجام فیزیوتراپی در جلوگیری از آسیب مجدد نقش ویژه ای دارد. تقویت عضلات اطراف زانو که در حمایت مفصل زانو و جلوگیری از بروز فشار بیش از حد به آن دخیل هستند، ایجاد تعادل بین فعالیت عضلات و آموزش هایی برای کاهش فشار روی زانو هنگام فعالیت از جمله اقداماتی است که در فیزیوتراپی پس از اسیب به بورس موثر است.

شایع ترین بورسیت های زانو

۱۱ بورسیت در ساختار مفصل زانو قرار گرفته اند که هرکدام ممکن است به تنهایی و یا باهم دچار بورسیت شوند. ولی درگیری برخی از این بورس ها شایع تر است که به آنها میپردازیم.

بورسیت پره پتلار

بورس پره پتلار در قدام زانو بین پوست و استخوان کشکک قرار دارد. چون این بورس سطحی است بیشتر در معرض آسیب است به ویژه در افرادی که فعالیت های زانو زدن کرر انجام میدهند و یا در تروماهای مستقیم مثل زمین خوردن احتمال آسیب به این بورس و بروز بورسیت بیشتر است.

بورسیت پس انسرین

این بورس بین استخوان تیبیا و تاندون سه عضله سارتوریوس، گراسیلیس و سمی تندینوس قرار گرفته معمولا در اثر آرتروز و یا فشار های مکرر مثل پیاده روی در سطح شیبدار و فشار به این تاندون ها این بورس دچار التهاب شده و قسمت قدامی داخلی زانو پایین تر از کشکک دچار تورم و تندرنس شده و با لمس دردناک میباشد.

بورسیت ایلیوتیبیال

بورس ایلیوتیبیال در قسمت خارجی زانو بین استخوان فیبولا در ساق پا و نوار ایلیوتیبیال قرار دارد. معمولا به دنبال افزایش فشار روی نوار ایلیوتیبیال و ضخیم و سفت شدن این نوار این بورس ملتهب شده و علائم درد و تورم در قسمت خارجی زانو بروز میکند.